II. Сведения о членах семьи заявителя (о супруге,
несовершеннолетних детях, детях старше 18 лет, ставших
инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, детях
в возрасте до 23 лет, обучающихся по очной форме
в организациях, осуществляющих образовательную деятельность,
а также родителях и других лицах, находящихся на иждивении
заявителя (супруга, супруги) и проживающих совместно с ними)
N | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность, и (или) документа, подтверждающего гражданское состояние, удостоверенного нотариусом Украины | Адрес места регистрации по месту жительства в городе Херсоне или части Херсонской области | Сведения об инвалидности (для детей старше 18 лет) | Сведения об обучении по очной форме (для детей до 23 лет) | СНИЛС (при наличии) |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 |
10. Прошу предоставить единовременную выплату на обзаведение имуществом
жителям города Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим
место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на
территорию Омской области на постоянное место жительства, в соответствии с
"О реализации мероприятий, направленных на оказание поддержки жителям
города Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место
постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на
территорию Омской области на постоянное место жительства" (далее -
выплата).
11. Сообщаю реквизиты моего расчетного счета для перечисления выплаты:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
БИК ____________________________ N счета _________________________________.
12. В случае подачи заявления от имени несовершеннолетнего младше 14 лет
(недееспособного гражданина) указываются реквизиты счета его законного
представителя.
13. При подаче заявления выражаю свое согласие на перечисление полагающейся
мне единовременной выплаты на расчетный счет заявителя, указанный в
настоящем заявлении
___________________________________________________________________________