Об утверждении формы заявления на предоставление единовременной выплаты на обзаведение имуществом жителям города Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Омской области на постоянное место жительства

                          I. Сведения о заявителе

1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _________________________________________________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________

5. Дата рождения __________________________________________________________

6.  Сведения  о  регистрационном  учете  по  месту жительства/пребывания по

адресу: ___________________________________________________________________

                (почтовый индекс, наименование населенного пункта,

___________________________________________________________________________

                   улицы, номер дома, корпус, квартира)

7. Номер телефона (контактный) ____________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

9. Сведения о представителе (законном представителе) заявителя (заполняется

в  случае  представления заявления представителем (законным представителем)

заявителя: