Анкета пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи
Раздел | Признак | Показатель (да/нет) | |
I. | Наличие заболеваний (состояний) | ||
1.1. | Различные формы злокачественных новообразований | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
1.2. | Органная недостаточность в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
1.3. | Хроническое прогрессирующее заболевание терапевтического профиля в терминальной стадии развития | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
1.4. | Тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, требующие симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
1.5. | Тяжелые необратимые последствия травм, в том числе черепно-мозговых, требующие симптоматической терапии и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи | ||
1.6. | Дегенеративные и демиелинизирующие заболевания нервной системы на поздних стадиях развития | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
1.7. | Различные формы деменции, в том числе болезнь Альцгеймера, в терминальной стадии | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
II. | Общие критерии для оказания паллиативной медицинской помощи | ||
2.1. | Ожидаемая продолжительность жизни менее года | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
2.2. | Мнение лечащего врача о потребности в паллиативной помощи | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
2.3. | Средний и высокий суицидальный риск | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
III. | Показатели тяжести заболевания | ||
3.1. | Концентрация альбумина в плазме крови < 2,5 г/л, независимо от острых приступов декомпенсации | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
3.2. | Потеря веса более 10% в течение 6 месяцев, не связанное с сопутствующими заболеваниями | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
3.3. | Показатели функциональных нарушений (количество баллов) по индексу PPS < 50 | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
3.4. | Утрата способности выполнять два и более вида повседневной деятельности в течение 6 месяцев, несмотря на обеспечение соответствующей терапии | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
3.5. | Устойчивые пролежни (стадии 3-4) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
3.6. | Рецидивирующая инфекция (более одного раза в течение 6 месяцев) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
3.7. | Делирий | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
3.8. | Устойчивая дисфагия | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
3.9. | Наличие эмоционального расстройства с психологическими симптомами, не связанного с сопутствующими заболеваниями | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
3.10. | Две или более экстренных (незапланированных) госпитализации в связи с хроническим заболеванием за 12 месяцев | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
3.11. | Потребность в комплексной/интенсивной непрерывной помощи в условиях медучреждения либо на дому | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
3.12. | Наличие двух и более сопутствующих заболеваний | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
IV. | Критерии при отдельных заболеваниях | ||
4.1. | Злокачественное новообразование | ||
4.1.1. | Подтвержден метастатический процесс (стадия 3-4) при незначительном ответе на специфическое лечение или наличии противопоказаний к специфической терапии, выраженное прогрессирование заболевания при лечении или метастатическое поражение жизненно важных органов (ЦНС, печени, наличие серьезного заболевания легких) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.1.2. | Серьезные функциональные нарушения (общее состояние по шкале PPS < 50%) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.1.3. | Стойкие беспокоящие симптомы, несмотря на оптимальное лечение вызывающих их заболеваний, в том числе наличие болевого синдрома (более пяти баллов по шкале боли) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.2. | Хронические заболевания легких и иные расстройства дыхания, осложненные тяжелой хронической дыхательной недостаточностью | ||
4.2.1. | Одышка в состоянии покоя или при минимальной нагрузке вне обострения заболевания | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.2.2. | Тяжелые соматические и психологические симптомы, несмотря на лечение основного заболевания | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.2.3. | По результатам исследования функции внешнего дыхания FEVl < 30% или CVF < 40%, DLCO < 40% | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.2.4. | Необходимость контролировать газовый состав артериальной крови после завершения оксигенотерапии - клинические проявления сердечной недостаточности | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.2.5. | Повторные госпитализации (более трех госпитализаций в течение 12 месяцев в связи с обострениями ХОБЛ) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.3. | Заболевание органов кровообращения | ||
4.3.1. | Сердечная недостаточность класса 3 или 4 (NYHA), тяжелое заболевание клапанов или неоперабельная коронарная недостаточность | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.3.2. | Затруднение дыхания в покое или при минимальной нагрузке | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.3.3. | Тяжелые соматические и психологические симптомы, несмотря на лечение основного заболевания | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.3.4. | Результаты эхокардиографии: выраженное снижение фракции выброса (менее 30%) или выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 60 мм рт. мт.) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.3.5. | Почечная недостаточность (клубочковая фильтрация < 30 л/мин.) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.3.6. | Неоднократная госпитализация по причине сердечной недостаточности/ИБС (более трех раз за 12 месяцев) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.4. | Хронические неврологические диагнозы: инсульт | ||
4.4.1. | Во время острой и подострой фаз (более трех месяцев после инсульта): устойчивое вегетативное состояние или минимальное сознание более трех дней | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.4.2. | Во время хронической фазы (более трех месяцев после инсульта): неоднократные осложнения (аспирационная пневмония, несмотря на лечение дисфагии), пиелонефрит (более одного раза), неоднократные случаи лихорадки, несмотря на прием антибиотиков (наличие повышенной температуры после лечения антибиотиками в течение одной недели), пролежни 3-4 стадии или деменция с тяжелыми постинсультными симптомами | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.5. | Хронические неврологические диагнозы: БАС, рассеянный склероз и другие заболевания двигательных нейронов, дегенеративные заболевания экстрапирамидной моторной системы (болезнь Паркинсона) | ||
4.5.1. | Прогрессирующее ухудшение физиологических и психических функций, несмотря на лечение основного заболевания | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.5.2. | Комплексные и тяжелые симптомы | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.5.3. | Нарушение речевых навыков и прогрессирующее ухудшение способности к общению | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.5.4. | Прогрессирующая дисфагия | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.5.5. | Неоднократная аспирационная пневмония, затруднение дыхания или дыхательная недостаточность | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.6. | Тяжелая хроническая болезнь печени | ||
4.6.1. | Прогрессирующий цирроз печени, стадия Child C (при отсутствии осложнений) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.6.2. | Наличие одного из следующих клинических осложнений: устойчивый к диуретической терапии асцит, гепаторенальный синдром или кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в связи с портальной гипертензией, не отвечающее на фармакологическое и эндоскопическое лечение и с противопоказанием к трансплантации и ТИПС | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.6.3. | Наличие злокачественной гепатомы в стадии C или D (по Барселонской классификации рака печени, BCLC) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.7. | Тяжелая хроническая болезнь почек | ||
4.7.1. | Тяжелая почечная недостаточность (уровень креатинина > 120 мкмоль/л) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.7.2. | Наличие противопоказаний к заместительной терапии и трансплантации | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.8. | Деменция | ||
4.8.1. | Критерии оценки степени тяжести: неспособность одеваться, мыться или есть без посторонней помощи, недержание мочи и кала или неспособность к разумной коммуникации: 6 или меньше разборчивых слов | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.8.2. | Показатели прогрессирования: утрата способности к двум и более видам повседневной деятельности за последние 6 месяцев, несмотря на соответствующее лечение (исключением является острое состояние, связанное с другим заболеванием), затрудненное глотание, отказ от еды у пациентов, которые не могут получать питание энтерально или парентерально | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.8.3. | Повторные госпитализации (более трех в течение 12 месяцев) в связи с сопутствующими патологиями, вызывающими функциональные или когнитивные ухудшения | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
4.9. | Иные признаки (при наличии - указать) | ┌-‰ └-- да | ┌-‰ └-- нет |
V. | Общее количество положительных ответов ("да") | ||