ФОРМА
Директору департамента
региональной безопасности
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату материальной помощи в связи с утратой имущества первой
необходимости: ____________________________________________________________
(причина утраты)
__________________________________________________________________________,
(дата утраты)
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: _____________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________
Наименование банка: _______________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
Номер банковской карты ____________________________________________________
"___" ________________ г. ___________________ _____________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)