ФОРМА
Директору департамента
региональной безопасности
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего ребенка или недееспособного лица,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(дата утраты условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей или недееспособных лиц:
1._________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер
записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства)