ФОРМА
Директору департамента
региональной безопасности
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: _________________________________________________________________,
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: _____________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________
Наименование банка: _______________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________