Форма разрешения на осуществление земляных работ
РАЗРЕШЕНИЕ
N _______________ Дата _____________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
Наименование заявителя (заказчика): ______________________________________.
Адрес производства земляных работ: _______________________________________.
Наименование работ: ______________________________________________________.
Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в куб. м или в кв. м):
__________________________________________________________________________.
Период производства земляных работ: с _______ по _____________.
Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:
__________________________________________________________________________.
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:
__________________________________________________________________________.
Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению
благоустройства: _________________________________________________________.
┌═════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════‰
│ Отметка о продлении │ │
└═════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════…
Особые отметки
___________________________________________________________________________
┌════════════════════════════════‰
(Ф.И.О., должность уполномоченного │ Сведения о сертификате │
сотрудника) │ электронной подписи │
└════════════════════════════════…