Действующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Выдача справок о получении (неполучении) мер социальной поддержки" (с изменениями на 24 июля 2024 года)



Приложение 5
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной защиты
населения города Севастополя предоставления
государственной услуги "Выдача справок о получении
     (неполучении) мер социальной поддержки"

Начальнику Управления труда

и социальной защиты

населения ______________ района

города Севастополя

Директору Департамента

труда и социальной защиты населения

города Севастополя

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________

Контактный телефон +7 (___) ________

Заявление

"Выдача справки о получении (неполучении) мер социальной поддержки"

Прошу предоставить мне сведения о получении (неполучении) мер социальной поддержки _________________, представителем которого, на основании _________________, я являюсь:

наименование документа

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(виды услуг)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

выражаю свое согласие на обработку

_________________________________________

(наименование районного управления)

моих персональных данных для предоставления ________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование государственной услуги)

совершение _______________________________________________________________,

(наименование районного управления)

в установленном порядке, всех необходимых действий с моими персональными данными, в целях, предусмотренных административным регламентом для предоставления ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование государственной услуги)

Настоящее согласие действует до момента исключения сведений обо мне из электронной базы данных. Отзыв настоящего согласия осуществляется путем моего письменного обращения в __________________________________________________________________________

(наименование районного управления)

_____________________________

Ф.И.О. заявителя

_____________________

подпись заявителя

__________________

дата