Начальнику Управления труда и социальной защиты населения ______________ района города Севастополя | |||
Директору Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от _______________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего(ей) по адресу: __________________________________ Контактный телефон +7 (___) ________ | |||
Заявление "Выдача справки о получении (неполучении) мер социальной поддержки" | |||
Прошу предоставить мне сведения о получении (неполучении) мер социальной поддержки _________________, представителем которого, на основании _________________, я являюсь: наименование документа 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ (виды услуг) | |||
Согласие на обработку персональных данных | |||
Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) | |||
выражаю свое согласие на обработку | _________________________________________ (наименование районного управления) | ||
моих персональных данных для предоставления ________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование государственной услуги) совершение _______________________________________________________________, (наименование районного управления) в установленном порядке, всех необходимых действий с моими персональными данными, в целях, предусмотренных административным регламентом для предоставления ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (наименование государственной услуги) Настоящее согласие действует до момента исключения сведений обо мне из электронной базы данных. Отзыв настоящего согласия осуществляется путем моего письменного обращения в __________________________________________________________________________ (наименование районного управления) | |||
_____________________________ Ф.И.О. заявителя | _____________________ подпись заявителя | __________________ дата | |