Руководителю ___________________________________ (орган труда и социальной защиты населения) ________________________________________________ от ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ________________________________________________ дата рождения ___________________________________, проживающего(ей) по адресу: ________________________________________________ ________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ______________________ N ________________________ выдан: __________________________________________ "____" __________________ г. телефон: + _______________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ N ________ о назначении мер социальной поддержки на приобретение твердого топлива и сжиженного газа в Республике Крым | |||
Прошу назначить мне, __________________________________________________________________________, Ф.И.О. проживающему(-им) по адресу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, меры социальной поддержки | |||
- на приобретение твердого топлива | |||
- сжиженного газа | |||||
предоставляемые отдельной категории граждан "_________________________________________________________________________" (льготная категория) | |||||
Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю: | |||||
"___" _____________ 20__ г. | _________________________________________ (подпись заявителя, расшифровка) | ||||
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы труда и социальной защиты населения по месту проживания. | |||||
"___" _____________ 20__ г. | ___________________ (подпись) | ||||
Документы принял: "___" ___________ 20__ г. | |||||
Подпись специалиста ______________ | |||||
Расписку-уведомление о приеме заявления получил __________________________________________________________________________ | |||||
(подпись) | |||||
линия отреза | |||||
Расписка-уведомление | |||||
Заявление и документы гр. ___________________________________________________ | |||||
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста, принявшего документы | |