_________________________________________ (орган исполнительной власти Республики Крым, уполномоченный Советом министров Республики Крым по вопросам пенсионного обеспечения государственных гражданских служащих и лиц, замещавших государственные должности) от: ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________________________ (государственная должность) дата рождения: ____________________________ адрес проживания: _________________________________________ _________________________________________ телефон: _________________________________ паспорт: серия ________ номер ______________ выдан: ___________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
В соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 40-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Республики Крым" прошу установить мне ежемесячную доплату к назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" пенсии _________________________________________________________________________. (вид пенсии) Страховую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть) получаю в __________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования по Республике Крым) Выплаты по другому основанию не получаю (получаю) (нужное подчеркнуть). В случае изменения места жительства, назначения пенсии либо иной выплаты по линии другого органа власти, поступления на государственную службу Российской Федерации, замещения государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы, поступления на работу (увольнении с работы) обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления указанных обстоятельств сообщить об этом в исполнительный орган Республики Крым, уполномоченный Советом министров Республики Крым по вопросам пенсионного обеспечения государственных гражданских служащих и лиц, замещавших государственные должности. | |||
"___" _______________ 20__ г. | _________________ (подпись) | ||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |||
Заявление и другие документы для установления ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 40-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Республики Крым", гр. _______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) приняты "___" ____________ года (N регистрации в журнале) ______. | |||
___________ | |||
Принял (подпись ответственного работника) ___________________________________. Недостающие для установления ежемесячной доплаты к пенсии документы __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ должны быть представлены до _______________________________________________ | |||
Должность ответственного работника (Ф.И.О., подпись) _________________________ | |||
Последний документ представлен | _______________ (дата) | _________________________ (подпись) | |
Расписка-уведомление составляется в 2 экземплярах. Второй экземпляр вручается заявителю. | |||