Наименование органа социальной защиты населения |
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ В ПЕРИОД ЕГО САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ |
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 1. Статус лица, имеющего право на получение пособия: __________________________________________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________________________ (число, месяц, год) 3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________________________________ (наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи) 4. Адрес места жительства __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) 5. Контактный номер телефона _________________________________________________________________________ |
Прошу назначить мне: пособие по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в период его санаторно-курортного лечения в соответствии с постановлением Совета министров Республики Крым от 23.12.2014 N 590 "Об утверждении Порядка выплаты пособия по уходу за ребенком-инвалидом в период его санаторно-курортного лечения". |
Способ получения пособия Отделение федеральной почтовой связи __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (адрес, организация федеральной почтовой связи) Кредитная организация __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие) БИК _______________________________________ ИНН _______________________________________ КПП _______________________________________ N счета ____________________________________ |
Сведения о законном представителе (доверенном лице) (в случае представления заявления указанным лицом): |
Фамилия, имя, отчество | |
Почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) | |
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи | |
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи |
Я поставлен(а) в известность о том, что орган социальной защиты имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений. Сумму пособия, излишне выплаченную вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособия, а также в случае счетной ошибки обязуюсь возместить в полном объеме. | ||
1. Перечень принятых документов: | ||
N | Наименование документов | Количество документов |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
Подпись заявителя ________________________________ дата _____________ 20____ г. |
Заявление и документы гр. ___________________________________________________ (фамилия, инициалы) приняты на _____________ л. ________________ и зарегистрированы N ____________ (дата) Специалист, принявший документы ___________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза |
Расписка-уведомление |
Специалистом _____________________________________________________________ (фамилия, инициалы) приняты от гр. _____________________________________________________________ (фамилия, инициалы) Заявление, регистрационный номер N ________, и документы на _____ л. Дата приема документов "___" ________ 20___ г., N журнала учета ____, N записи ____ Для справок: телефон ____________________ Фамилия, инициалы, подпись специалиста _____________________________________ |