Руководителю _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (наименование органа, предоставляющего государственную услугу) _________________________________________ (ФИО) от ______________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания) Телефон _________________________________ e-mail: ___________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу предоставить государственную услугу ________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование услуги) К заявлению прилагаю следующие документы: |
N п/п | Наименование документа | Кол-во (шт.) |
Итого приложения на ____ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в орган, предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
С проверкой органа, предоставляющего государственную услугу, подлинности представленных мною документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).
О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить в орган, предоставляющий государственную услугу.
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
"__" ________________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------