Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время" на территории городского округа Верхняя Пышма (с изменениями на 8 сентября 2023 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ


                                      В ___________________________________

                                      (наименование Уполномоченного органа,

                                                   учреждения)

                                      _____________________________________

                                      _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество родителя

                                        (законного представителя) ребенка)

                                      _____________________________________

                                      _____________________________________

                                              (место работы родителя

                                        (законного представителя) ребенка)

                                      проживающего:

                                      _____________________________________

                                      _____________________________________

                                            (адрес места регистрации)

                                      тел. дом.

                                      _____________________________________

                                      тел. сот.

                                      _____________________________________

                                      имеющего документ, удостоверяющий

                                      личность:

                                      паспорт гражданина РФ серия _________

                                      номер _______________________________

                                      выдан: ______________________________

                                      _____________________________________

                                           (кем и когда выдан документ)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  поставить  на  учет  для  предоставления  путевки  моему ребенку