N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Место работы и должность (обучения) | Образование |
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | |||||
1. | заявитель | ||||
2. | |||||
3. | |||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
________________
* Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
Дата и цель обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта _____________________________________________________. Адрес регистрации заявителя по месту жительства (месту пребывания): __________________________________________________________________________. |
Адрес фактического проживания заявителя: ____________________________________. |
Причина, по которой адрес фактического проживания не совпадает с адресом регистрации по месту жительства (месту пребывания): ___________________________ |
Информация о детях - для малоимущей семьи (чем занимаются, увлекаются, что посещают, успеваемость в школе, наличие друзей, проблемы во взаимоотношениях с родителями, в поведении, обучении и так далее): ________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________. |
Характер взаимоотношений в семье (характеристика психологического климата семьи): _________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________. |
Состояние здоровья заявителя и членов его семьи: |
N п/п | Ф.И.О. | Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, другое; наличие инвалидности) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |