Акт обследования материально-бытового положения граждан, имеющих право на получение единовременного пособия или государственной социальной помощи на основании социального контракта
"__" ____________ 20__ года
Состав комиссии: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Фамилия, имя, отчество заявителя: ____________________________________________ __________________________________________________________________________ дата рождения: ____________________, льготная категория: ______________________ паспортные данные: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
фактический адрес проживания: ______________________________________________ адрес регистрации: _________________________________________________________ |
члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем: _______________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода) |
состав семьи, ведущей совместное хозяйство по адресу фактического проживания заявителя: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода) жилищно-бытовые условия: __________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Сведения об оказании единовременного пособия или государственной социальной помощи на основании социального контракта в текущем году: __________________________________________________________________________ |
Заключение |
Подписи членов комиссии: _______________________/_________________ _______________________/_________________ _______________________/_________________ |