Форма
Программа социальной адаптации
Заявитель | _________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) |
Разработчик Программы | _________________________________________________ (название органа социальной защиты населения) |
Цель Программы | Стимулировать активные действия гражданина (семьи гражданина) по преодолению трудной жизненной ситуации |
Задачи Программы | Разработать совместно с Заявителем мероприятия, которые направлены на преодоление им, его семьей трудной жизненной ситуации |
Срок реализации Программы |
Перечень мероприятий Программы*
N п/п | Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Услуги, предоставление которых необходимо исполнителю для выполнения мероприятий Программы <**> | Органы (организации), ответственные за предоставление услуг <**> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
________________
* Число этапов зависит от конкретной ситуации и Программы.
** Заполняется только в отношении мероприятий, для исполнения которых услуги необходимы.
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение социального контракта, по проведенным мероприятиям: _________________________ | |||
Специалист | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
Заявитель | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
Дата _____________ | |||
Руководитель органа социальной защиты населения | Заявитель | ||
(подпись) | (подпись) | ||
(Ф.И.О.) | (Ф.И.О.) | ||
Дата _____________ М.П. | Дата _______________ | ||