Начальнику управления/отдела социальной защиты населения ____________________________________ от гр. ____________________________________ адрес регистрации: ____________________________________ адрес фактического проживания: | |
паспортные данные (дата выдачи, кем выдан, серия, номер) ____________________________________ | |
телефон ____________________________________ | |
Заявление о предоставлении государственной социальной помощи в виде единовременного пособия | |
Прошу назначить мне (моей семье) единовременное пособие в связи с необходимостью ___________________________________________________________ | |
Доставку единовременного пособия осуществлять через кредитную организацию _____________________________________________________________ (наименование и банковские реквизиты кредитной организации) | |
Количество совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ____________ | |
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место работы (учебы) |
заявитель | |||
Заявляю, что общий доход моей семьи с _________ по __________ составляет:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2. | Денежное довольствие | ||
3. | Пенсии | ||
4. | Полученные алименты | ||
5. | Пособия | ||
6. | Стипендии | ||
7. | Иные виды полученных доходов |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ___________ рублей, удерживаемые по _________________ |
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания) |
Дополнительные сведения: __________________________________________________________________________ |
Предоставление сведений о периоде временной нетрудоспособности за три месяца, предшествующих дате подачи заявления _______________________________. Предупрежден(-а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(-на) на обработку указанных мной персональных данных оператором управления социальной защиты населения администрации _____________________________________________________ с целью реализации мер социальной поддержки. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по телефону, по электронному адресу: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать способ уведомления о принятом решении) | |
дата "__" ____________ 20__ г. | __________________________________ (подпись заявителя) |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Дата | Подпись специалиста |