Материальное положение (заполняется со слов, учитывается личное подсобное хозяйство, земельный пай): __________________________________________________ __________________________________________________________________________. |
Отношения с членами семьи: _________________________________________________ _________________________________________________________________________. |
Сложности в семье: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________. |
Возможности (потенциал): ___________________________________________________ __________________________________________________________________________. |
Проблемы, беспокойства (трудности на момент анкетирования): _________________________________________________________________________. Причины, по которым семья (одиноко проживающий гражданин) является малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи): |
N п/п | Ф.И.О. | Причины |
1 | 2 | 3 |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. |
Трудная жизненная ситуация, в которой оказался заявитель (семья): ________________ |
(указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность заявителя (семьи заявителя), которую он не может преодолеть самостоятельно) |
Совокупный доход семьи за 3 месяца: __________________ рублей. Среднедушевой доход семьи за 3 месяца: _______________ рублей. Характеристика жилья (комната в коммунальной квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме и другое): _____________________________________________ __________________________________________________________________________. |
Статус жилого помещения (принадлежит на праве собственности с указанием Ф.И.О. собственников - членов семьи, собственность родственников, находится в муниципальной собственности, фактическое пользование, наем и другое) ___________ _________________________________________________________________________. (нужное указать) |
Качество жилого помещения (кирпичный, панельный, деревянный и тому подобное; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный, требующий ремонта; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) ________________________________ |
__________________________________________________________________________. |
Площадь жилого помещения общая ____ кв. метров, жилая ___ кв. метров. Число комнат ____. Размер жилой площади, приходящейся на одного фактически проживающего, _____ кв. метров. Благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и так далее): _____________________________________________ |
__________________________________________________________________________. |
Наличие в жилом помещении необходимых предметов мебели и обстановки: __________________________________________________________________________ |
Наличие предметов первой необходимости (хозяйственно-бытовые принадлежности, бытовая техника и другое): ___________________________________________________ |
__________________________________________________________________________. |
Наличие подсобных помещений, хозяйственных построек (их характеристика, как используются): _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
Наличие личного подсобного хозяйства (его характеристика, как используется): ____________________________________________________________________. |
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя): ________________________________________________ |
__________________________________________________________________________. |
Ожидаемые результаты указанных действий (увеличение доходов семьи и другое): _________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________. |
Дополнительная информация: _______________________________________________ |
_________________________________________________________________________. |
Анкета составлена _____________ ________________ ______________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О. специалиста)
Сведения с моих слов записаны верно ________________ __________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)