Заявление
об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения: ____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Сведения о документе, удостоверяющем личность: _____________________
(название документа)
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Телефон домашний _________________, мобильный ________________________,
рабочий ________________, адрес электронной почты ________________________.
4. Принадлежность к гражданству: ______________________________________
(гражданин Российской Федерации)
5. Адрес места жительства: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, фактического проживания)
6. Адрес по месту пребывания: _________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
на срок с _______________ 20__ года по _________________ 20__ года.
7. По указанному адресу со мной совместно проживают и зарегистрированы
(сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства (свойства) | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего степень родства (свойства) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |