"Приложение 1
к Порядку
Образец
Руководителю | ||
(наименование уполномоченного органа) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении двухразового бесплатного питания | ||
Я, | ||
, | ||
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего обучающегося/законного представителя несовершеннолетнего обучающегося) | ||
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________, паспорт: | ||
серия | дата выдачи | ||
номер | |||
кем выдан | |||
прошу предоставить двухразовое бесплатное питание мне, моему(ей) сыну (дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) | |
(указываются | |
, | |
фамилия, имя, отчество обучающегося) | |
обучающемуся(ей) ___ класса (группы) | |
(указывается наименование государственной организации области, | |
осуществляющей образовательную деятельность) | |
Обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня наступления случая, влекущего прекращение предоставления двухразового бесплатного питания (утраты права на получение двухразового бесплатного питания) письменно сообщить об этом руководителю государственной организации области, осуществляющей образовательную деятельность. | |
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления двухразового бесплатного питания, сообщаю следующие данные: | |
Перечень данных |
Если не представлено заключение психолого-медико-педагогической комиссии |
Наименование организации, выдавшей заключение психолого-медико-педагогической комиссии |
"__"__________ 20__ г. | |
(подпись заявителя) | |
Отметка о принятии заявления: Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__"_________ 20__ г. Должность специалиста, принявшего документы: __________________________ Фамилия, имя, отчество ______________________________________________ Подпись _______________________.". | |