"Приложение 8
к Порядку
Образец
СОГЛАСИЕ
на предоставление медицинской организацией сведений о наличии у обучающегося с ограниченными возможностями здоровья сахарного диабета, целиакии, фенилкетонурии, муковисцидоза, пищевой аллергии
Я, | ___________________________________________________________________, | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
проживающая(ий) по адресу: | ______________________________________________ ______________________________________________ | ||||||||||
паспорт | |||||||||||
серия | номер | дата выдачи | |||||||||
_________________________________________________________________________, | |||||||||||
(место выдачи паспорта) | |||||||||||
даю согласие: | |||||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||||
(наименование медицинской организации) | |||||||||||
на предоставление сведений о наличии либо отсутствии у __________________________________________________________________________ | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество обучающегося, дата рождения) | |||||||||||
сахарного диабета, целиакии, фенилкетонурии, муковисцидоза, пищевой аллергии, в уполномоченный орган. | |||||||||||
"__"____________ 20__ г. | |||||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись) | ||||||||||
".