"Приложение 3
к Порядку
Образец
СОГЛАСИЕ
на предоставление психолого-медико-педагогической комиссией (далее также - ПМПК) сведений о наличии либо отсутствии у обучающегося недостатков в физическом и (или) психологическом развитии, препятствующих получению образования без создания специальных условий
Я, | ___________________________________________________________________, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||
проживающая(ий) по адресу: | ______________________________________________ _______________________________________________ | |||||||||||
паспорт | ||||||||||||
серия | номер | дата выдачи | ||||||||||
__________________________________________________________________________ | ||||||||||||
(место выдачи паспорта) | ||||||||||||
даю согласие: | ||||||||||||
_________________________________________________________________________ | ||||||||||||
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии, организации, в которой она создана) | ||||||||||||
на предоставление сведений о наличии либо отсутствии у _______________________________________________________________________ | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество обучающегося, дата рождения) | ||||||||||||
недостатков в физическом и (или) психологическом развитии, препятствующих получению образования без создания специальных условий, содержащихся в заключении ПМПК, в уполномоченный орган. | ||||||||||||
"__"____________ 20__ г. | ||||||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись) | |||||||||||
".