Орган местного самоуправления: Юридический адрес: | Собственник(-и): Адрес: Паспортные данные: | ||
______________ (подпись) | /_______________/ (ФИО) | ______________ (подпись) | /______________/ (ФИО) |
"___" ______________ ______ г. МП | "___" _____________ ______ г. |
________________
<1> Указывается в соответствии с пунктом 4.8 Порядка.