ФОРМА
УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "_____" __________ 20___ г. МП | ||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в домовладении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты гражданином имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации | ||
_________________________________________________________________________ (реквизиты нормативного правового акта Пермского края об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) Комиссия, действующая на основании _____________________________________, в составе: председатель комиссии: _________________________________________________, члены комиссии: _______________________________________________________, __________________________________________________________, __________________________________________________________ - провела _______________________________________ обследование утраченного (дата) имущества первой необходимости: Адрес места жительства: _________________________________________________ ________________________________________________________________________. ФИО заявителя: ________________________________________________________. ФИО граждан, проживающих совместно с заявителем в домовладении: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) Факт проживания в домовладении ________________________________________ (ФИО заявителя) установлен/не установлен на основании _____________________________________. | ||
(нужное подчеркнуть) | (указать, если факт проживания установлен) | |
Факт проживания в домовладении граждан в количестве _______ чел., проживающих совместно с заявителем, указанных в настоящем заключении, установлен/не установлен на основании (нужное подчеркнуть) ________________________________________________________________________. (указать, если факт проживания установлен) Список утраченного имущества первой необходимости | ||
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
1 | 2 | 3 |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табурет) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления): | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) |
Факт утраты имущества первой необходимости _________________________________________________________________________ (ФИО заявителя) в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. (нужное подчеркнуть) Имущество первой необходимости утрачено полностью/частично. (нужное подчеркнуть) Председатель комиссии: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: ________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) ________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) ________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) С заключением комиссии ознакомлен: 1. заявитель ____________________________________________________________; (подпись, фамилия, инициалы) 2. иные граждане, проживающие совместно с заявителем в домовладении: ________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) ________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) ________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) ________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) ________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) ________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) ________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |