ФОРМА
СПИСОК
граждан на получение единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций межмуниципального или регионального характера
____________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) гражданина | Дата рождения | Адрес проживания | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи погибшего (умершего) (степень родства) | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего единовременное пособие | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. руб.) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) | ||
вид документа | серия и номер | кем выдан и когда | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Итого | |||||||||
"__" _______ 20__ г. | _____________________ (подпись) | ___________________________ (расшифровка подписи)" |