ФОРМА
Министру социального развития Пермского края от _____________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего(-ей) по адресу: ________________________________ ________________________________ ________________________________. Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): серия __________________________, номер __________________________, кем выдан ______________________ _______________________________, дата выдачи ____________________. Контактный телефон _____________ ________________________________. Адрес электронной почты ________________________________. СНИЛС ________________________________. | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременной финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости: _________________________________________________________________________ (причина утраты) _________________________________________________________________________ (дата утраты) на моих несовершеннолетних детей: 1. ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата) 2. ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата) иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: 1. ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) 2. ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) ________________________________________________________________________. (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Банковские реквизиты для выплаты: лицевой счет: _________________________________________________________; расчетный счет: _______________________________________________________; наименование банка: ___________________________________________________; БИК _________________________________________________________________; ИНН _________________________________________________________________; КПП _________________________________________________________________; номер банковской карты ________________________________________________. | |||
"__" ____________ г. (дата) | _____________________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, инициалы) | |
Сообщаю, что помимо указанных выше лиц совместно со мной в домовладении проживают: 1. ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 2. ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 3. ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 4. ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 5. ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) Достоверность представленных мною сведений и документов подтверждаю. В случае перечисления мне суммы выплаты единовременной финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости в результате представления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения единовременной финансовой помощи, обязуюсь в добровольном порядке возместить полученные мною суммы выплаты. Даю согласие Министерству социального развития Пермского края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в указанном законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение). Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. | |||
"__" _______ 20__ г. | _____________________ (подпись) | ___________________________ (расшифровка подписи) | |