О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Пермского края в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

Министру социального развития

Пермского края

от _____________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего(-ей) по адресу:

________________________________

________________________________.

Паспорт (иной документ,

удостоверяющий личность):

серия __________________________,

номер __________________________,

кем выдан ______________________,

дата выдачи ____________________.

Контактный телефон

_______________________________.

Адрес электронной почты

________________________________.

СНИЛС ________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

выплату единовременной финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:

_________________________________________________________________________

(причина утраты)

________________________________________________________________________,

(дата утраты)

________________________________________________________________________.

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет: _________________________________________________________;

расчетный счет: _______________________________________________________;

наименование банка: ___________________________________________________;

БИК _________________________________________________________________;

ИНН _________________________________________________________________;

КПП _________________________________________________________________;

номер банковской карты ________________________________________________.

"__" _______ 20__ г.

_____________________

(подпись)

___________________________

(расшифровка подписи)

Сообщаю, что совместно со мной в домовладении проживают следующие граждане:

1. ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

Достоверность представленных мною сведений и документов подтверждаю.

В случае перечисления мне суммы выплаты единовременной финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости в результате представления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения единовременной финансовой помощи, обязуюсь в добровольном порядке возместить полученные мною суммы выплаты.

Даю согласие Министерству социального развития Пермского края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в указанном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"__" _______ 20__ г.

_____________________

(подпись)

___________________________

(расшифровка подписи)