ФОРМА
В департамент агропромышленного
комплекса Костромской области
от _______________________________,
(Ф.И.О. гражданина
Российской Федерации)
зарегистрированного по адресу:
___________________________________
___________________________________
(адрес места регистрации)
ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе на предоставление гранта
"Агростартап"
Заявитель: ________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина Российской Федерации,
дата рождения, место рождения)
___________________________________________________________________________
(наименование сельской территории (сельской агломерации), в которой
планируется осуществление деятельности)
ИНН _______________________________________________________________________
р/с _______________________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Факс ______________________________________________________________________
Электронный адрес _________________________________________________________
Прошу включить меня в состав участников конкурса на предоставление
гранта "Агростартап" ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать направление участия)