Наименование государственного учреждения или органа государственной власти | |||||
Ф.И.О. гражданина | |||||
Адрес гражданина | |||||
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан | |||||
Действующий в своих интересах/в интересах | , | ||||
(нужное подчеркнуть) | |||||
на основании | |||||
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать: решение о предоставлении льготного (бесплатного) проезда на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) отдельным категориям граждан за счет средств бюджета Иркутской области | |||||
Государственная услуга | |||||
в соответствии с постановлением Иркутской области от 18 ноября 2013 года N 521-пп "Об обеспечении равной доступности услуг общественного транспорта в Иркутской области для отдельных категорий граждан, оказание мер социальной поддержки которых относится к ведению Российской Федерации и Иркутской области" | |||||
Нормативно-правовой документ | |||||
Статус, Ф.И.О. гражданина, дата рождения | |||||
Категория гражданина | |||||
Адрес регистрации гражданина, вид регистрации | |||||
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва. Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, данные свидетельства о рождении, паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), семейное положение, биометрические персональные данные | |||||
Дата | |||||
Подпись гражданина | |||||
Дата | |||||
Подпись ответственного лица (Ф.И.О.) | |||||