Об установлении Порядка заключения специального инвестиционного контракта Иркутской областью

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНОГО ИНВЕСТИЦИОННОГО КОНТРАКТА

Прошу рассмотреть возможность заключения специального инвестиционного контракта между ___________________________________________________________,

(полное наименование инвестора)

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

и Правительством Иркутской области от имени Иркутской области в целях реализации инвестиционного проекта ___________________________________________________

(наименование инвестиционного проекта)

на условиях, указанных в приложении к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается __________

__________________________________________________________________________

(в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании специального инвестиционного контракта, указывается его полное наименование)

ОГРН _____________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________

КПП ______________________________________________________________________

Адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

которое является ___________________________________________________________

(указывается, кем является привлекаемое лицо по отношению к инвестору: дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание привлечения данного лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается ________________________________

__________________________________________________________________________,

(реквизиты прилагаемого к заявлению документа, подтверждающего основание привлечения лица для участия в инвестиционном проекте)

и которое участвует в исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, указанных в приложении к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что:

1. ________________________________________________________________________:

(указывается наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения))

1) не находится в процессе реорганизации и ликвидации и не имеет ограничений на осуществление хозяйственной деятельности в связи с административным приостановлением деятельности;

2) не имеет признаков банкротства, установленных законодательством Российской Федерации о несостоятельности (банкротстве), и в отношении него в соответствии с законодательством Российской Федерации о несостоятельности (банкротстве) не возбуждено производство по делу о несостоятельности (банкротстве);

3) не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

2. Балансовая стоимость активов инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения) по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет ___________ рублей и _____________ рублей соответственно.

Сообщаю, что аффилированными лицами ______________________________________

(наименование инвестора)

являются _________________________________________________________________,

(аффилированные лица инвестора, определяемые в соответствии и со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)

а аффилированными лицами _________________________________________________

     (наименование привлеченного лица (в случае его привлечения))

являются _________________________________________________________________.

(аффилированные лица привлеченного лица (в случае его привлечения), определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)

Настоящим подтверждаю, что в случае принятия решения о возможности заключения специального инвестиционного контракта ___________________________

__________________________________________________________________________

(наименование инвестора)

готово подписать специальный инвестиционный контракт на условиях, соответствующих настоящему заявлению и типовой форме специального инвестиционного контракта согласно приложению 2 к Порядку заключения специального инвестиционного контракта, установленному постановлением Правительства Иркутской области от _________________ N ______________________.

Контактным лицом по настоящему заявлению является: __________________________

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., должность, контактный телефон и адрес электронной почты)

Приложение:

1.

2.

3.

(перечисляются документы в соответствии с перечнем документов, прилагаемых к заявлению для заключения специального инвестиционного контракта)

Руководитель организации-инвестора

_____________________________

(фамилия, имя, отчество, М.П.)

___________________________

(подпись)

_______________

(дата)

Настоящим подтверждаю, что ________________________________________________

     (наименование привлеченного лица (в случае его привлечения))

готово подписать специальный инвестиционный контракт на условиях, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах.

Руководитель организации - привлеченного лица <1>

_____________________________

(фамилия, имя, отчество, М.П.)

___________________________

(подпись)

_______________

(дата)