"Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление мер социальной
поддержки медицинским и фармацевтическим работникам,
проживающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках
городского типа) и работающим в муниципальных организациях
здравоохранения, а также муниципальных образовательных
организациях"
__________________________________________________________________________ Областное государственное учреждение __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ Адрес заявителя __________________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить (перерассчитать/возобновить): __________________________________________________________________________ Государственная услуга __________________________________________________________________________ Нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения __________________________________________________________________________ Категория льготодержателя __________________________________________________________________________ Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя __________________________________________________________________________ Наименование организации, БИК, ИНН/КПП __________________________________________________________________________ На почту, на расчетный счет Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем: |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Сведения об иных лицах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) заявителя:
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Дата ______________________ | ____________________ Подпись заявителя |