Действующий

О внесении изменений в отдельные приказы министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и о признании утратившими силу отдельных приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области (с изменениями на 12 сентября 2024 года)



Приложение 1
к приказу министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
от 20 декабря 2022 г. N 53-162-мпр



"Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление мер социальной
поддержки медицинским и фармацевтическим работникам,
проживающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках
городского типа) и работающим в муниципальных организациях
здравоохранения, а также муниципальных образовательных
организациях"

__________________________________________________________________________

Областное государственное учреждение

__________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя

__________________________________________________________________________

Адрес заявителя

__________________________________________________________________________

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):

__________________________________________________________________________

Государственная услуга

__________________________________________________________________________

Нормативно-правовой документ

__________________________________________________________________________

Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

__________________________________________________________________________

Категория льготодержателя

__________________________________________________________________________

Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:

__________________________________________________________________________

Ф.И.О. получателя

__________________________________________________________________________

Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

__________________________________________________________________________

На почту, на расчетный счет

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем:

N п/п

Ф.И.О.

Степень родства


Сведения об иных лицах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) заявителя:

N п/п

Ф.И.О.

Степень родства


Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.


Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата ______________________

____________________

Подпись заявителя