"Приложение 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата пособия
на ребенка в Иркутской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ __________________________________________________________________________ Наименование государственного учреждения или органа государственной власти __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ Адрес заявителя __________________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан Прошу назначить (перерассчитать/возобновить): __________________________________________________________________________ Государственная услуга __________________________________________________________________________ Нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения __________________________________________________________________________ Категория льготодержателя __________________________________________________________________________ Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации На основании данных личного дела: __________________________________________________________________________ Ф.И.О., дата рождения __________________________________________________________________________ Адрес регистрации Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя __________________________________________________________________________ Наименование организации, БИК, ИНН/КПП __________________________________________________________________________ На почту, на расчетный счет Доходы у матери/отца отсутствуют по причине _______________________________ (подчеркнуть) Другой родитель _____________________________ пособие на ребенка не получает. (фамилия, имя, отчество). Сведения о доходах семьи |
N п/п | Вид дохода | Месяц | Год | Размер, руб. | Член семьи |
1. | |||||
2. |
Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем:
N п/п | Ф.И.О., степень родства | Адрес регистрации по месту жительства или пребывания |
------------------------------------------------------------------
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Дата ______________________ | ____________________ Подпись заявителя |