"Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление многодетным семьям
денежной компенсации 30 процентов расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"
__________________________________________________________________________ Областное государственное учреждение __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ Адрес заявителя __________________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить (перерассчитать/возобновить): __________________________________________________________________________ Государственная услуга __________________________________________________________________________ Нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения __________________________________________________________________________ Категория льготодержателя __________________________________________________________________________ Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя __________________________________________________________________________ Адрес доставки __________________________________________________________________________ Наименование организации, БИК, ИНН/КПП __________________________________________________________________________ На почту, на расчетный счет Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем: |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Сведения об иных лицах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) заявителя:
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Я,____________________________________________________________________,
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на право предоставления денежной компенсации 30 процентов расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение предоставления денежной компенсации 30 процентов расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Обязуюсь в течение 10 календарных дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления денежной компенсации 30 процентов расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Дата ______________________ | ____________________ Подпись заявителя |