Форма
Начальнику отделения (отдела) по ___________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от _________________________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _____ _______________________________________________________________________ наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан): ___________________ ________________________________________________________________________ дата рождения: ______________________ контактный телефон: _________________ электронный адрес: __________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной выплаты из средств регионального материнского (семейного) капитала | |
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату из средств регионального материнского (семейного) капитала, право на получение которого возникло при рождении (усыновлении) ребенка: __________________________________________________________________________ (фамилия имя, отчество (последнее при наличии) дата рождения ребенка) в размере _______________________________________________________ рублей <1> (сумма прописью) | |
-------------------------------- <1> - указывается сумма (из расчета 20000 рублей на каждого ребенка, имеющего право на денежную выплату, на дату подачи заявления). | |
на ребенка (детей): | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка <2> | Дата рождения ребенка |
-------------------------------- <2> - указываются дети в отношении которых заявитель не органичен в родительских правах на дату подачи заявления. |
Средства перечислить: |
Наименование Банка | |
Счет в кредитной организации/номер платежной карты "Мир", открытый на имя заявителя |
Уведомлена, что размер регионального (материнского) семейного капитала уменьшится на сумму денежной выплаты. Настоящим заявлением подтверждаю, что я являюсь членом семьи: - военнослужащего, лица, проходящего (проходившего) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции (далее - сотрудник Росгвардии), принимающего (принимавшего) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, а также на территориях Запорожской области и Херсонской области (далее - специальная военная операция), лица, пребывающего (пребывавшего) в добровольческих формированиях, содействующих выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции (далее - добровольцы); - военнослужащего, сотрудника Росгвардии, добровольца, погибшего (умершего) в результате участия в специальной военной операции; - призванного военным комиссариатом на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" _________________________________________________________________________ (отметить нужное) |
Сведения об уполномоченном представителе (заполняется в случае подачи заявления уполномоченным представителем) | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, наименование органа и код подразделения органа, выдавшего документ) | |
Сведения о документе, подтверждающем полномочия действовать от имени заявителя (дата и номер выдачи) | |
Телефон | |
Адрес электронной почты | |
___ ___________ 20__ г. | ______________________________________________ (фамилия, имя отчество (последнее при наличии) заявителя (уполномоченного представителя) |
_______________________________________________ (подпись заявителя (уполномоченного представителя) |