(в ред. постановлений Правительства Удмуртской Республики от 10.04.2023 N 219, от 20.09.2023 N 633)
Форма
В Республиканский центр
социальных выплат
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
адрес места жительства (места пребывания): ________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
2. Сведения о законном представителе __________________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(при наличии) представителя)
адрес места жительства (места пребывания): ________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) | ||||
3. Прошу предоставить _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))