Приложение N 4
к административному регламенту
____________ N ________ В министерство экономического
(заполняется сотрудником развития Астраханской области
лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении действия лицензии
Организация:
_______________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование,
организационно-правовая форма юридического лица (организации)
___________________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/ КПП ______________________________________________________________
Место нахождения организации: _________________________________________
___________________________________________________________________________
просит прекратить действие лицензии _______________________________________
(указать номер лицензии, соответствующий
номеру записи в государственном сводном реестре
выданных, приостановленных и аннулированных
лицензий на производство и оборот этилового
спирта, алкогольной и спиртосодержащей
продукции)
Наименование банка ____________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ________________________________________
Адрес электронной почты для направления лицензирующим органом решений,
извещений, уведомлений с использованием электронной подписи и
осуществления переписки ___________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Результат государственной услуги прошу: