Приложение N 2
к административному регламенту
____________ N ________ В министерство экономического
(заполняется сотрудником развития Астраханской области
лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии
Организация:
_______________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование,
организационно-правовая форма юридического лица (организации)
___________________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/ КПП ______________________________________________________________
Место нахождения организации: _________________________________________
___________________________________________________________________________
просит продлить на _______________________________________
(указать срок, на который продлевается
срок действия лицензии)
срок действия лицензии ___________________________________
(указать номер лицензии, соответствующий
номеру записи в государственном сводном реестре
выданных, приостановленных и аннулированных
лицензий на производство и оборот этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей продукции)
по месту (-ам) нахождения обособленного (-ых) подразделения (-ий)
организации:
N | Адрес места нахождения обособленного подразделения (указываются адреса всех мест осуществления деятельности, на которые запрашивается лицензия) | КПП по месту нахождения обособленного подразделения (указываются КПП всех мест осуществления деятельности, на которые запрашивается лицензия) | Кадастровый номер объекта (указываются кадастровые номера всех мест осуществления деятельности, на которые запрашивается лицензия) |
Наименование банка ____________________________________________________