Приложение N 10
к административному регламенту
МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
АКТ оценки соответствия заявителя
лицензионным требованиям и (или) обязательным
требованиям при непосредственном выезде к заявителю
_______________________________ "____" _______________ 20 г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
В связи с предоставлением государственной услуги
______________________________________________________________________
(наименование государственной услуги, за предоставлением которой
обратился заявитель)
на основании распоряжения министерства экономического развития Астраханской
области от "___" _______ 20 ___ г. N_____ о проведении оценки соответствия
заявителя лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям при
непосредственном выезде к заявителю (далее - выездная оценка) проведена
выездная оценка в отношении
______________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации, ИНН, ОГРН)
по месту осуществления деятельности:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности, код причины постановки на
налоговый учет обособленного подразделения)
Дата и время выезда для проведения выездной оценки:
"____" ________ 20 ___ г. с ____ ч. ___ мин. до ____ ч. ___ мин.
Продолжительность выездной оценки: ________________________
Общая продолжительность выездной оценки: ______________________________