6. Адреса, реквизиты и подписи Сторон
Министерство здравоохранения Медицинская организация
Мурманской области ______________________________________
(наименование медицинской организации)
Адрес: _______________________________
______________________________________
______________________________________
Банковские реквизиты _________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Руководитель медицинской организации
______________________________________
Подпись ______________________________
"___" ____________ 20___ г.
Студент ________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ________________________
(серия, номер)
выдан __________________________
(кем, дата выдачи)
место регистрации ______________
________________________________
место фактического проживания __
________________________________
ИНН ____________________________
СНИЛС __________________________
номер телефона _________________
Подпись ________________________
Законный представитель