Об утверждении Административного регламента Министерства социальной защиты, труда и занятости населения Республики Мордовия по предоставлению государственной услуги по освобождению от оплаты за установку и дополнительной платы за переустановку телефона отдельных категорий граждан, проживающих в Республике Мордовия

Наименование государственного казенного учреждения

социальной защиты населения

ФИО заявителя

Адрес заявителя

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.

ЗАЯВЛЕНИЕ N

о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):

Мера социальной поддержки

Нормативно-правовой документ

ФИО льготодержателя, дата рождения, статус

Категория льготодержателя

Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Члены семьи льготодержателя:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Родственные отношения

Адрес регистрации

Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:

ФИО получателя

Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

На почту, на расчетный счет

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и предупрежден(а) об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 159.2 УК РФ, за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение мер социальной поддержки, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

Дата "___" __________ 20__ г.

Подпись заявителя

N п/п

Наименование документов

Лицо, указанное в документе

1.

2.

Дата "___" __________ 202__ г.

Подпись ответственного лица

N п/п

Наименование документов

Лицо, указанное в документе

1.

2.

Дата "___" __________ 202__ г.

Подпись ответственного лица