ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ В ГАУЗ СО "СООД" (МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ ПАЦИЕНТА)
Наименование медицинской организации
____________________________________________________________
НАПРАВЛЕНИЕ в ГАУЗ СО "СООД" (маршрутный лист пациента)
Ф.И.О. _________________________________ дата рождения └═┴═… └═┴═… └═┴═… г.
Адрес больного:
___________________ │ ________________________________________
(район) (населенный пункт)
ул. ______________________________________________ │ д. ______ кв. ______ │
(адрес фактического проживания)
тел. ________________________
Дата первого обращения в медицинскую организацию
└═┴═… └═┴═… └═┴═… г.
Врач (фельдшер), направивший больного по поводу данного заболевания на
дообследование ____________________________________________________________
N б/л _______________________
Дата последнего обращения (госпитализации) в медицинскую организацию по
поводу иного заболевания
└═┴═… └═┴═… └═┴═… г.
Методы обследования | Отметка о проведении исследования | |
дата | результат | |
Обязательные методы обследования | ||
Клинический анализ крови с тромбоцитами (давность исследования не более 10 дней) | ||
Общий анализ мочи (давность исследования не более 10 дней) | ||
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий билирубин, общий белок, глюкоза крови, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза (давность исследования не более 10 дней)) | ||
Протромбиновое время (ПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген (давность исследования не более 10 дней) | ||
Определение антител к бледной трепонеме (RW) (давность исследования не более 28 дней) | ||
Определение антител к ВИЧ (давность исследования не более трех месяцев) | ||
Определение антигена HBsAg (давность исследования не более шести месяцев) | ||
Определение антител к вирусу гепатита C (давность исследования не более шести месяцев) | ||
Электрокардиография (давность исследования не более 30 дней) | ||
Эхокардиография (пациентам старше 65 лет или при наличии кардиальной патологии) | ||
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (давность исследования не более 30 - 60 дней в зависимости от локализации ЗНО) | ||
Кал на яйца гельминтов (давность исследования не более 28 дней) | ||
Консультация врача-гинеколога (давность исследования не более 30 дней) | ||
Консультация терапевта (давность исследования не более 30 дней) | ||
Заключение стоматолога о состоянии полости рта | ||
УЗИ органов брюшной полости | ||
Для женщин - осмотр гинеколога с обследованием молочных желез и цитологическим исследованием мазков с шейки матки, УЗИ органов малого таза | ||
УЗИ вен нижних конечностей | ||
Обследования в зависимости от локализации процесса | ||
ФГДС или рентгенография желудка | ||
ФКС или ирригоскопия | ||
УЗИ органов малого таза | ||
Маммография или УЗИ молочных желез | ||
Биопсия | ||
Патоморфологическое (гистологическое) подтверждение диагноза | ||
КТ, МРТ | ||
При наличии сопутствующей патологии | ||
1. Консультация врача-кардиолога (обязательно при госпитализации для проведения ампутации конечности(ей)) | ||
2. Консультация врача-невролога (обязательно при госпитализации для проведения ампутации конечности(ей)) | ||
3. Консультация врача-нейрохирурга | ||
4. Консультация врача-пульмонолога | ||
5. Консультация врача-фтизиатра | ||
6. Консультация и врача-инфекциониста | ||
7. ФГДС при наличии в анамнезе язвенного анамнеза желудка, 12-перстной кишки | ||
8. Консультация врача ангиохирурга (для пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей и рекомендации по ведению пациента в до- и послеоперационном периоде) | ||
9. Консультация врача эндокринолога (при наличии сахарного диабета) обязательное исследование динамики глюкозы крови (гликемический профиль) и рекомендации по ведению пациента в до- и послеоперационном периоде | ||
Диагноз: МКБ _____ расшифровка _____________________________ Т __ N __ М __
Подпись врача онколога: __________ (Ф.И.О. _______________________________)
Экспертное заключение по выполнению стандарта обследования: _______________
___________________________________________________________________________
(при невыполнении указать причину)
Направляется на дообследование, лечение в _________________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата └═┴═… └═┴═… └═┴═… г. Подпись зав. поликлиникой: