О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 23.12.2016 N 586 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг и услуг связи"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, бытового газа в баллонах (нужное подчеркнуть) по категории:

__________________________________________________________________________.

Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем): ________________________________

__________________________________________________________________________.

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки, в т.ч. по членам семьи, имеющим право на данные меры:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

"___" ________________ 20___ г.

_________________________________________

(подпись)

Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по месту жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с заявителем (заполняется собственноручно заявителем):

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения (число, месяц, год)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Степень родства по отношению к заявителю

Условия проживания по указанному в заявлении адресу (нужное подчеркнуть):

1. Право собственности: нет/да, доля площади, принадлежащая на праве собственности: ____________________________________________________________.

2. Общая площадь жилья: ________________. Количество комнат: _______________.

3. Коммунальная квартира (при наличии): нет/да.

3.1. Общая площадь коммунальной квартиры: ________________________________.

3.2. Площадь (доля площади) в коммунальной квартире, находящаяся в пользовании: __________________________________________________________________________.

3.3. Количество комнат в коммунальной квартире/количество комнат в коммунальной квартире, находящихся в пользовании: ____________/____________.

4. Количество зарегистрированных человек/количество временно пребывающих: ____________/____________.

5. Всего этажей: _________________________. Этаж: __________________________.

6. Уровень благоустройства жилищного фонда: благоустроенный/неблагоустроенный.

7. Отопление: печное, централизованное на отопительный период/круглогодичное, газовое, автономное (нужное подчеркнуть с указанием предприятия, оказывающего эту услугу): ________________________________________________________________,

наличие приборов учета: нет/да.

8. ГВС: нет/да.

9. ХВС: нет/да.

10. Водоотведение: нет/да.

11. Электроснабжение: нет/да.

12. Дополнительная информация: балкон и (или) лоджия (количество): __________________________________________________________________________.

13. Газ сетевой: нет/да.

14. Газовая колонка, котел: нет, да.

15. Уголь: нет, да.

16. Дрова: нет, да.

17. Взнос на капитальный ремонт: нет, да.

Я предупрежден(а), что, в случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в районное управление Департамента.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и членов моей семьи, в том числе в электронном виде, в целях назначения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, бытового газа в баллонах, услуг связи.

"___" ____________ 20___ г.

______________________________________________

(подпись)

Принял специалист

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "___" ___________________ 20___ г. N _____________.

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы социальной защиты.

"___" ____________ 20___ г.

________________________________________________

(специалист)