О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 23.12.2016 N 584 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты"

Управление труда и социальной защиты населения ______________________ района

города Севастополя

от ____________________________________

(фамилия)

______________________________________,

(имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________,

контактный телефон: ____________________

______________________________________,

адрес электронной почты: ________________

______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с частью _____ статьи _____ Закона города Севастополя "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Севастополя"/со статьей 5 Закона города Севастополя "О жителях осажденного Севастополя" (нужное подчеркнуть).

Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем): ________________________________

_________________________________________________________________________.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи/кредитное учреждение (банк) (нужное подчеркнуть).

Реквизиты банка и номер счета: ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать управление труда и социальной защиты населения, выплачивающее мне ежемесячную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (переезд на место жительства в другой регион Российской Федерации или за пределы Российской Федерации, обращение за получением ежемесячной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета и др.).

Прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в целях назначения ежемесячной денежной выплаты.

"___" __________ 20___ г.

Подпись ____________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "___" _________ 20___ г. N ___________.

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"___" __________ 20___ г.

Специалист __________________