Форма выписки из реестра лицензии
ВЫПИСКА
из реестра лицензий по состоянию на _______________________________________
Статус лицензии:
Регистрационный номер лицензии:
Дата предоставления лицензии:
Полное наименование:
Сокращенное наименование:
Адрес места нахождения:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя:
Адрес места жительства:
Государственный регистрационный номер:
Номер записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица:
Идентификационный номер налогоплательщика:
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа: Дополнительная
информация:
Выписка носит информационный характер, после ее составления в реестр
лицензий могли быть внесены изменения.
┌══════════════‰
│ Сведения об │
│ электронной │
│ подписи │
└══════════════…