Начальнику территориального отделения краевого государственного казенного учреждения "Управление социальной защиты населения" по _____________________________________ (наименование ТО КГКУ "УСЗН") _____________________________________ (Ф.И.О. начальника) от ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя) _____________________________________, проживающего по адресу: _____________________________________ (почтовый индекс, адрес) _____________________________________ _____________________________________ контактный телефон e-mail ________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным почетного звания "Почетный житель Эвенкийского автономного округа" | |
1. Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату. Денежные средства прошу: 1. Перечислить на счет N [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] - [ ] [ ], открытый в ______________________________________________________________; (наименование кредитной организации) | |
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________. Уведомление о принятом решении (либо об отказе в предоставлении), о прекращении выплаты ЕДВ прошу направить (нужное отметить): [ ] по электронной почте; [ ] почтовым отправлением; [ ] в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг. | |
Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме, прошу направить (нужное отметить): | |
[ ] по электронной почте; [ ] в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг. Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета: [ ] отсутствует; [ ] открыт, номер счета __________________. В целях решения вопросов о предоставлении мне мер социальной поддержки (льгот), оказания различных видов социальной помощи, услуг и обеспечения контроля за обоснованностью расходования средств в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования, профессии, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Согласие действует до 31 декабря текущего года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных, от меняя не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий календарный год. Заявитель (представитель в случае представления документов представителем) предупрежден и согласен с обработкой персональных данных: _________________________________________________________________________ (дата, подпись заявителя, уполномоченного представителя заявителя) К заявлению прилагаются следующие документы: | |
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на __________ листах. Достоверность и полноту сведений, представленных мною в орган, предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю. С проверкой органа, предоставляющего государственную услугу, подлинности представленных мною документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений согласен (на). Обязуюсь до десятого числа месяца, следующего за месяцем наступления обстоятельств, влекущих утрату права на предоставление ежемесячной денежной выплаты, уведомить орган, предоставляющий услугу, о наступлении указанных обстоятельств. Уведомлен (а), что к обстоятельствам, влекущим утрату права на предоставление ежемесячной денежной выплаты, относится лишение почетного звания "Почетный житель Эвенкийского автономного округа". Уведомлен (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне вследствие представления документов с заведомо неполными и (или) недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение ежемесячной денежной выплаты, подлежат возврату в полном объеме в доход краевого бюджета добровольно или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации. ________________________________________________________________________ | ||
Ф.И.О. заявителя | подпись | дата |
N ____________________________ рег. номер заявления в АСП | ||
Принял документы _____________________ Ф.И.О. специалиста | ||
Дата | Подпись специалиста | |
---------------------------------------------------------------------------