__________________________________
(уполномоченное учреждение)
__________________________________
(фамилия, инициалы заявителя)
Заявление о выдаче земельного сертификата
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (последнее при наличии)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Информация об открытии Фондом пенсионного и социального страхования
Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета (нужное
отметить знаком V с указанием реквизитов):
в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим | ||
номером | __________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета) | |
в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет | ||
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
8. Телефон ________________________________________________________________
9. Сведения об уполномоченном представителе _______________________________