Кандидатура(ы) ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы награждаемых)
Рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению ___________________________
(наименование органа местного
самоуправления муниципального
образования)
___________________________________________________________________________
Глава органа местного самоуправления
муниципального образования
______________________________________ _____________________________
(фамилия, инициалы)
М.П.
"__" ______ 20__ г. _____________________________
(подпись)