Согласие на обработку персональных данных | ||||||||||||||
(информация о субъекте персональных данных) | ||||||||||||||
Я | ||||||||||||||
(фамилия) | (имя) | (отчество (при наличии)) | ||||||||||||
(основной документ, удостоверяющий личность) | (номер основного документа, удостоверяющего его личность) | |||||||||||||
(сведения о дате выдачи указанного документа) | (сведения о выдавшем указанный документ органе) | |||||||||||||
зарегистрированный по адресу: | ||||||||||||||
(адрес) | ||||||||||||||
(информация о представителе субъекта персональных данных) | ||||||||||||||
Я | ||||||||||||||
(фамилия) | (имя) | (отчество (при наличии)) | ||||||||||||
(основной документ, удостоверяющий личность) | (номер основного документа, удостоверяющего его личность) | |||||||||||||
(сведения о дате выдачи указанного документа) | (сведения о выдавшем указанный документ органе) | |||||||||||||
зарегистрированный по адресу: | ||||||||||||||
(адрес) | ||||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||||
принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе: | ||||||||||||||
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных) | ||||||||||||||
и даю согласие на их обработку, включающую: | ||||||||||||||
1. сбор; | ||||||||||||||
2. запись; | ||||||||||||||
3. систематизацию; | ||||||||||||||
4. накопление; | ||||||||||||||
5. хранение; | ||||||||||||||
6. уточнение (обновление); | ||||||||||||||
7. уточнение (изменение); | ||||||||||||||
8. извлечение; | ||||||||||||||
9. использование; | ||||||||||||||
10. передачу (предоставление); | ||||||||||||||
11. передачу (доступ); | ||||||||||||||
12. обезличивание; | ||||||||||||||
13. блокирование; | ||||||||||||||
14. удаление; | ||||||||||||||
15. уничтожение | ||||||||||||||
(в случае обработки персональных данных) | ||||||||||||||
16. передачу (распространение) | ||||||||||||||
персональных данных | ||||||||||||||
(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие) | ||||||||||||||
способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения, которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем, или перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных) | ||||||||||||||
(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных) | ||||||||||||||
своей волей и в своем интересе государственной образовательной организации Пензенской области | ||||||||||||||
(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению государственной образовательной организации Пензенской области | ||||||||||||||
(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению государственной образовательной организации Пензенской области) | ||||||||||||||
(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению государственной образовательной организации Пензенской области) | ||||||||||||||
с целью: | ||||||||||||||
(цель или цели обработки персональных данных) | ||||||||||||||
на срок: | ||||||||||||||
(срок, в течение которого действует согласие) | ||||||||||||||
Порядок отзыва согласия: | ||||||||||||||
Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: - номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; - собственноручную подпись субъекта персональных данных; - сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие). При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу: | ||||||||||||||
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления. | ||||||||||||||
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов: | ||||||||||||||
осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных" | ||||||||||||||
(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом) | ||||||||||||||
Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и (или) дать согласие на их обработку, если в соответствии с федеральным законом предоставление персональных данных и (или) получение согласия на их обработку являются обязательными: | ||||||||||||||
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов | ||||||||||||||
Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными. | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(личная подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||||||
Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(должность) | (личная подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||||||