В государственную инспекцию гостехнадзора Самарской области | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
От | |
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) | |
Индекс ________, адрес юридического лица в пределах нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения | |
Тел. | ОГРН | ИНН |
Прошу | ||||
Представляю следующие документы: | ||||
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника): | ||||
серия ___________ номер ___________ | ||||
полис ОСАГО серия ___________ номер ___________ | ||||
Документы, подтверждающие право собственности на технику, | ||||
Уникальный номер электронного паспорта техники | ||||
Иные документы | ||||
Сведения об уплате государственной пошлины (платежное поручение, квитанция об оплате) | ||||
Документ N _________; дата "___" ________ 20__ г.; сумма: _________ рублей. | ||||
Сведения о технике |
N п/п | Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Год производства | Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспорта техники |
Оформление доверяется провести: | |||||||||||||||
(Ф.И.О.) | Дата рождения | ||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность, | |||||||||||||||
Телефон | Адрес электронной почты | ||||||||||||||
Руководитель | / | ||||||||||||||
М.П. (при наличии) | |||||||||||||||
"___" ________ 20__ г. | |||||||||||||||
С обработкой персональных данных согласен: | |||||||||||||||
"___" ________ 20__ г. | Подпись | ||||||||||||||
Отметка о принятии заявления | |||||||||||||||
Дата "___" __________ 20__ г. | |||||||||||||||
Государственный инженер-инспектор | |||||||||||||||
органа гостехнадзора | Подпись | ||||||||||||||
Информация о проведении осмотра техники | |||||||||||||||
Заполняется заявителем | |||||||||||||||
Осмотр техники прошу произвести по адресу: | |||||||||||||||
Лицо, предоставляющее технику, | |||||||||||||||
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора | |||||||||||||||
Осмотр техники провести по адресу: | |||||||||||||||
Результат осмотра техники | |||||||||||||||
Дата проведения осмотра | "____" _____________ 20__ г. | ||||||||||||||
Государственный инженер-инспектор | |||||||||||||||
органа гостехнадзора | Подпись | ||||||||||||||
Информация о принятом решении |
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ | СНЯТЬ С УЧЕТА | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ | ВЫДАТЬ ПСМ (ДУБЛИКАТ ПСМ) | |||||||||
Дата | Дата | |||||||||||
Дата | Дата | |||||||||||
Подпись | Подпись | |||||||||||
Подпись | Подпись | |||||||||||
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ | |||||||||||
ПРИОСТАНОВИТЬ ДО | ОТКАЗАТЬ | |||||||||||
Дата _______ Подпись ______________ | Дата _______ Подпись __________ |
Выданы (оформлены) следующие документы: |
Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | N | ||
Свидетельство о регистрации техники | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | N | ||
Свидетельство на номерной агрегат | серия | N | ||
Электронный паспорт техники | N |
Документы выдал Государственный инженер-инспектор | ||||
органа гостехнадзора | Подпись | |||
Документы получил | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Подпись |