(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган Гостехнадзора)) | |
от | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца) |
Тел.: | ОГРНИП: | ИНН: |
Адрес: | |||||||||
(адрес места проживания физического лица) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на технический осмотр самоходной машины и других видов техники | |||||||||
Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее - машины): _________________________________________________ | |||||||||
(наименование, марка машины) | |||||||||
Государственный регистрационный знак: | |||||||||
код | серия | номер | |||||||
Год выпуска | |||||||||
Заводской номер, | |||||||||
идентификационный номер (VIN или PIN) | |||||||||
номер двигателя | |||||||||
Квитанция об уплате госпошлины N ______ от "____" ___________ 20__ г. | |||||||||
Сумма | рублей. | ||||||||
Документы, подтверждающие право собственности: | |||||||||
Информация о проведении ТО машины | |
Заполняется заявителем: | |
ТО машины прошу провести по адресу: | |
Дата осмотра: "__" _________ 20__ г. | |
Время осмотра: ____________________ | |
(оборотная сторона заявления) | |||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление | |||||||||
(полное наименование органа Гостехнадзора субъекта Российской Федерации) | |||||||||
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем)): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. | |||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: | |||||||||
(почтовый адрес) | |||||||||
(телефон) | (адрес электронной почты) | ||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
ТО машины доверяется провести: | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности, | |||||||||
контактный телефон) | |||||||||
ТО машины провел: | |||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
По результатам ТО машины получено: | |||||||||
свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ____ номер ________; | |||||||||
акт технического осмотра: серия ___________ номер __________. | |||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
Отметка о принятии заявления |
Дата: "__" ____________ 20__ г. |
Государственный инженер-инспектор |
органа Гостехнадзора: ________________ Подпись: __________________ |